摘要：目的 对腹腔镜下输卵管妊娠手术不同术式各自对输卵管妊娠患者术后生育的影响进行比较。方法 回顾性分析2015年于本院接受腹腔镜下输卵管妊娠手术（开窗取胚术或输卵管切除术）且具有再生育要求的126例输卵管妊娠患者的临床资料，将患者分为两组，即“开窗取胚术”组（组1）和“输卵管切除术”组（组2），了解各组患者在术后2年随访期内的妊娠情况，并对各组的术后宫内妊娠发生率及术后再次异位妊娠发生率进行计算。结果 组1有57例患者，其中2例失访。组2有69例患者，其中7例失访。组1和组2的术后宫内妊娠发生率分别为57.2%（28/49）和61.0%（36/59），术后再次异位妊娠发生率则分别为36.7%（18/49）和16.9%（10/59）。在术后宫内妊娠发生率方面，两组间差异无统计学意义，不过，组1的术后再次异位妊娠发生率明显高于组2（P<0.05）。结论 开窗取胚术与输卵管切除术这两种术式具有相似的影响术后宫内妊娠的效果，但前者较之后者更易导致术后再次异位妊娠的产生。
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，95%以上的异位妊娠为输卵管妊娠[1]。近年来，输卵管妊娠的发病率呈逐年上升趋势[2]。腹腔镜手术具有手术及住院时间短、术后康复快等优点[3]，近年来被广泛用于输卵管妊娠患者中[4]，并将逐渐取代开腹手术。输卵管妊娠的腹腔镜手术治疗包括保留输卵管的开窗取胚术及切除输卵管的根治性手术。许多输卵管妊娠患者有强烈的生育要求，术后能否再次正常妊娠是患者十分关注的问题，目前许多学者对两种术式对患者术后生育潜能的影响存在争议，本文回顾性分析同时期两组不同术式患者的病例治疗，探讨其对患者术后生育状况的影响。
1  资料与方法
 
1.1  临床资料  选择2015年1月至2015年12月于本院接受腹腔镜手术且具有再生育要求的输卵管妊娠患者126例，其中腹腔镜下行患侧输卵管切开取胚保守手术57例（保守组），腹腔镜下行患侧输卵管切除根治手术69例（根治组），两组在年龄、停经时间、孕产次、异位妊娠包块大小、血清β-HCG值及健侧输卵管粘连评分等方面的差异无统计学意义，具有可比性。
 
1.2  手术方式  所有患者均采用气静复合全身麻醉，在脐孔处取10 mm切口，充入CO2建立人工气腹，置入腹腔镜，在麦氏点及反麦氏点分别作一切口，建立穿刺通道，探查腹盆腔，保守治疗组患者用电钩于输卵管膨大张力较高处沿输卵管纵形切开，完整取出输卵管妊娠物，装袋取出体外。根治组双极电凝自输卵管伞端分步凝切患侧输卵管至峡部，切除患侧输卵管。
 
1.3  观察及随访  ①患者术后常规门诊随访，保守组定期随访血清β-HCG值直至正常（β-HCG≤5 mIU/ml）。②术后正常月经来潮3次后行宫腔镜输卵管通液检查了解输卵管通畅程度，排除术后宫腔镜检查输卵管不通畅患者。③出院后电话随访术后2年内宫内妊娠及异位妊娠情况。
 
1.4  统计学方法  采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
 
2  结果
 
57例保留输卵管患者，失访2例，其中宫内妊娠28例（28/49；57.2%），再次异位妊娠18例（18/49；36.7%），其中9例为同侧输卵管再次异位妊娠，所有患者均有生育要求，2例术后发生持续性异位妊娠，经药物治疗后治愈，3例随访期间未妊娠，6例术后输卵管通液显示输卵管不通畅未随访。69例切除输卵管患者，失访7例，其中宫内妊娠36例（36/59；61.0%），再次异位妊娠10例（10/59；16.9%），7例无生育要求随访期间内未妊娠，4例随访期间未妊娠，5例术后输卵管通液显示输卵管不通畅未随访。两组术后宫内妊娠发生率比较差异无统计学意义，而术后再次异位妊娠发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
 
表1  保留输卵管组和切除输卵管组发生术后宫内妊娠及异位妊娠的情况


3  讨论
 
输卵管妊娠手术可经腹或腹腔镜完成，相比于传统的经腹手术，腹腔镜手术因其所具有的出血少、术后疼痛轻、恢复快、疤痕细微或无疤痕等众多优点而得到广泛应用，成为治疗异位妊娠的主要方法。随着单孔腹腔镜技术的开展和成熟，90%以上的输卵管妊娠的手术方式将在腹腔镜下完成。近年来，输卵管妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，目前对于输卵管妊娠手术方式的选择，国内外尚无统一的标准，未婚未育者输卵管妊娠发病率明显增多，基于术后生育要求的考虑，众多的输卵管妊娠患者倾向于选择保留输卵管的保守性手术，而保留输卵管的保守性手术是否真的能增加患者再次生育的机率呢？国内外相关文献的报道对于腹腔镜下异位妊娠治疗后生育能力的影响报道不一，Rashid等[5]研究认为，异位妊娠患者的输卵管切除或保留对术后生殖状态的影响差异无统计学意义，Bangsgaard等[6]及符爱珍等[7]研究则认为腹腔镜保守性手术治疗术后宫内妊娠率升高。Yao等[8]研究认为，腹腔镜保守性手术治疗术后异位妊娠率较输卵管切除手术治疗患者高，两者之间差异有统计学意义。本文的研究结果显示，57例保留输卵管患者中，术后2年宫内妊娠28例（28/49；57.2%），再次异位妊娠18例（18/49；36.7%）；69例切除输卵管患者中宫内妊娠36例（36/59；61.0%），再次异位妊娠10例（10/59；16.9%），两组术后宫内妊娠率比较差异无统计学意义，与Rashid等的研究结果相符合，而再次异位妊娠发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），与Yao等的研究相符合。
 
腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠术后常见的并发症为持续性异位妊娠[9]，残余的滋养细胞继续生长，再次发生出血，需应用甲氨蝶呤或再次手术，增加患者的思想及经济上的负担，而切除输卵管的根治性手术可在根本上杜绝持续性异位妊娠的发生。王志芳等[10]研究亦认为腹腔镜保守性手术成功的患者，其输卵管通畅性及对再生育的影响还有待于进一步跟踪随访，根据本文的研究结果，腹腔镜保留输卵管的保守性手术并不能增加宫内妊娠率，且再次异位妊娠及持续性异位妊娠的发生率较切除输卵管的根治性手术高，故作者认为腹腔镜保留输卵管的保守性手术选择应当慎重。
 
近年来，部分学者提出，行输卵管切除术后可影响患者的卵巢功能，从而降低了宫内妊娠率，作者在此次研究中随访了行腹腔镜下根治性患侧输卵管切除手术患者的FSH、E2、AMH，未发现相关情况，故认为腹腔镜下根治性患侧输卵管切除手术为输卵管妊娠患者的首选手术方式。另有学者认为，精神因素在一定程度上影响了患者再次妊娠率，异位妊娠患者尤其是有生育要求的异位妊娠患者认为保守性手术保留了生殖器官的完整性，减轻患者思想负担可提高再次妊娠率，可是如果保守性手术术后出现持续性异位妊娠及再次异位妊娠，同样可能增加患者的思想精神负担，故应慎重选择。
 
综上所述，输卵管妊娠的手术方式没有绝对的金标准，应根据输卵管妊娠的部位、患侧输卵管的情况及患者的要求进行综合评估，选择最合适的手术方式，本研究认为输卵管根治性手术优于保守性手术，故推荐腹腔镜下患侧输卵管切除的根治性手术为首选输卵管妊娠手术方式。
 
参考文献
[1]谢幸,苟文丽,主编.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:51.
[2]Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors[J]. Clin Obstet Gynecol, 2012,55(2):376-386.
[3]朱爱媚,侯翠,李初升.腹腔镜下输卵管开窗取胚术与输卵管切除术治疗输卵管妊娠的疗效对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(12):956-958.
[4]廖春芳.腹腔镜手术与开腹手术治疗对异位妊娠患者再次宫内受孕时限的影响[J].当代医学,2018,11(24):67-69.
[5]Rashid M, Osman SH, KHashoggi TY, et al. Factors affecting fertility following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy[J]. Saudi Med J, 2001,22(4):337-341.
[6]Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, et al. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J]. Br J Obstet Gynecol, 2003,110(8):765.
[7]符爱珍,张颖,廖靖.腹腔镜保守手术对输卵管妊娠并存输卵管病变患者术后生育能力的影响[J].中国现代医药杂志,2003,15(2):23.
[8]Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J]. Fertil Stenril, 1997,67(3):421.
[9]李汉平,邹霞，黄梅燕等.应用甲氨蝶呤预防腹腔镜保守治疗宫外孕后持续性异位妊娠的效果观察[J].中国医学科学,2018,8(20):130.
[10]王志宏,马宏丽.妇科异位妊娠腹腔镜手术436例临床分析[J].当代医学,2009,15(1):156.